Hidradenitis suppurativa, acne inversa, acne ectopica Chirurgie bij Hidradenitis suppurativa TNF-blokkers (Remicade (infliximab) en Humira (adalimumab)) bij Hidradenitis suppurativa Richtlijnen voor de behandeling van Hidradenitis suppurativa Literatuur behorend bij de richtlijn Hidradenitis suppurativa Links over Hidradenitis suppurativa Sitemap (Inhoudsopgave van www.hidradenitis.eu

 

HIDRADENITIS SUPPURATIVA LITERATUUR

 

Inhoudsopgave

 

- inleiding

- epidemiologie

- pathofysiologie

- klinisch beeld

- kwaliteit van leven

- diagnostiek

 

- therapie

     - lokale therapie

     - systemische therapie

 

- TNF-alpha remmende middelen

     - infliximab

     - adalimumab

     - etanercept

     - welke is het meest effectief ?

     - behandelcriteria

     - voorzorgsmaatregelen

     - doseringen en kosten

     - conclusies en aanbevelingen

 

- chirurgisch ingrijpen

     - incisie en drainage

     - deroofing

     - lokale excisie

     - laser behandeling

     - overige behandelingen

 

- leefmaatregelen

- levels of evidence

 
 

OmhoogTNF-alpha remmende middelen

 

Inleiding

Vanaf ongeveer 2001 verschenen de eerste studies (case reports) over gunstige resultaten van infliximab (anti-TNF-alpha) bij patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa (Martinez 2001). Dit waren patiŽnten die een combinatie hadden van de ziekte van Crohn en hidradenitis suppurativa, een bekende associatie. Deze patiŽnten werden voor hun Crohn behandeld met infliximab en daarbij viel op dat ook de hidradenitis rustiger werd en bij sommige patiŽnten zelfs geheel genas. In de periode daarna zijn ook patiŽnten met alleen hidradenitis suppurativa behandeld met anti-TNF-alpha biologicals, aanvankelijk alleen met infliximab, later ook met etanercept en met adalimumab (Sullivan 2003, Jurgensmeyer 2004, Ravat 2005).

 

Rol van TNF-α

TNF-α is een cytokine dat ontstekingsprocessen stimuleert en een rol speelt in de pathogenese van o.a. de ziekte van Crohn, reuma, en psoriasis. Neutralisering van TNF-α door antistoffen of blokkade van de TNF-α receptor remt deze ontstekingsprocessen. TNF-α wordt vooral door macrofagen geproduceerd, maar ook door andere celtypen zoals lymfocyten, mestcellen, endotheelcellen en fibroblasten. Het komt in grote hoeveelheden vrij in reactie op o.a. bacteriŽle componenten zoals lipopolysacchariden, maar ook in reactie op interleukine-1 (IL-1). Het vrijkomen van TNF-α heeft lokale effecten zoals roodheid, zwelling, warmte en pijn en systemische effecten zoals koorts, het vrijkomen van corticotropin releasing hormone (CRH) en onderdrukking van de eetlust. Het is een krachtig chemoattractant voor neutrofielen, het stimuleert de leukocyten migratie en adhesie aan endotheel, en het stimuleert macrofagen tot phagocytose en productie van nog meer inflammatoire cytokines.

 

TNF-α remmers bij hidradenitis suppurativa

Hoewel het totaal aantal patiŽnten met HS dat behandeld is met anti-TNF-α wereldwijd nog gering is, en er geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd, zijn de resultaten dusdanig gunstig dat de behandeling in Nederland, in de VS, en in een groot aantal Europese landen in toenemende mate wordt toegepast bij ernstige HS patiŽnten.

De Commissie Farmaceutische Hulp heeft in 2008 op grond van literatuuronderzoek de TNF-remmers beoordeeld als rationele farmacotherapie bij deze indicatie, hetgeen inhoudt dat de kosten ervan onder bepaalde voorwaarden vergoed worden in Nederland voor patiŽnten met ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa.

 

Het is niet bekend hoeveel patiŽnten er zijn in Nederland met ernstige hidradenitis suppurativa. Gezien het geringe aantal gepubliceerde case reports wordt aangenomen dat het aantal beperkt is. Afgaande op de inclusie snelheid van nieuwe patiŽnten bij onderzoek naar infliximab en adalimumab in Nederland, gaat het om circa 50-100 nieuwe patiŽnten met ernstige therapieresistente hidradenitis per jaar.

 

Door de behandeling met de TNF blokkerende middelen wordt de ontstekingscomponent die rond de abcessen en fistels aanwezig is geremd. Zwelling, pijn en pus-uitvloed nemen af. Fistels kunnen geheel verdwijnen c.q. involueren, en onderhuidse contracturen verdwijnen waardoor de bewegingsvrijheid toeneemt. PatiŽnten voelen zich in korte tijd (vanaf 2 weken na het starten) beter en zijn in staat om dingen te doen, zoals fietsen, die daarvoor onmogelijk waren. De kwaliteit van leven verbetert significant. De objectieve verbeteringen zijn daling van de bloedbezinking (BSE) en C-reactive protein (CRP) en het verdwijnen van abnormale ontstekingseiwitten uit het bloed. De mate van ernst kan gescoord worden met klinische acne ectopica skin score (Sartorius schaal). Deze score daalt ook tijdens de behandeling (Mekkes 2008).

 

Het effect van de TNF-remmende middelen is tijdelijk. Uit de eerste studies, waarbij een beperkt aantal (3) giften infliximab werden gegeven, gevolgd door een observatieperiode, blijkt dat na staken van de behandeling de aandoening weer geleidelijk verergert. Dit zou inhouden dat patiŽnten langdurig behandeld moeten worden voor een blijvende verbetering. Een andere mogelijkheid is om de periode van behandeling met TNF-remmers te benutten om alle resterende grote abcessen en fistels te verwijderen.

 

Combineren met chirurgisch ingrijpen

Onder invloed van de TNF-remmende middelen verdwijnt de ontstekingscomponent, de zwelling, en de pus-uitvloed waardoor de gebieden overzichtelijker worden en beter toegankelijk voor chirurgische ingrepen. Dit opent de weg om deze patiŽnten een traject van behandelingen aan te bieden, waarvan de behandeling met TNF-remmers onderdeel is, maar waarbij daarna of gelijktijdig chirurgisch wordt ingegrepen. Met deze combinatie van opties lukt het om bij een deel van de patiŽnten volledige genezing te bereiken. Daarna is het niet meer nodig om behandeling met TNF-remmers voort te zetten.

 

Combineren met antibiotica

PatiŽnten die starten met TNF-alpha remmers hebben meestal al de gebruikelijke antibiotica zoals tetracyclinen (tetracycline, minocycline, doxycycline), clindamycine, en de combinatie clindamycine + rifampicine geprobeerd, met onvoldoende resultaat. Desondanks kan het toch nodig zijn om tijdens episoden waarin het minder goed gaat deze of andere antibiotica toe te voegen aan de behandeling. Ook rond ingrepen kan het nodig zijn om preventief of bij wondinfecties tijdelijk antibiotica te geven, waaronder floxapen en amoxicilline-clavulaanzuur.

 

Totaal aanpak

In het ideale geval combineert men bij deze ernstige patiŽntencategorie alle beschikbare behandelopties, afgestemd op de individuele patiŽnt (Alikhan 2009). Dat kan inhouden het advies om te stoppen met roken, het voorschrijven van lokale preparaten gericht op het voorkomen van de afsluiting van talgklieren (Boer 2009), antibiotica voor de langere termijn (tetracyclinen), of breder werkende antibiotica voor de kortere termijn, TNF-alpha remmers in ernstige gevallen en indien er een duidelijke inflammatoire component aanwezig is, en chirurgisch ingrijpen om de laatste resterende fistels en holten te elimineren (Slade 2003).

 

 


Totaal aanpak bij de behandeling van hidradenitis suppurativa

 

  • start een onderhoudsbehandeling met een tetracycline en adviseer te stoppen met roken

  • behandel episoden van ernstige infectie met een antibioticum met brede en/of anti-anaŽrobe werking

  • controleer in ernstige gevallen de inflammatoire component (indien aanwezig) met TNF-alpha remmers

  • nadat hiermee de ontstekingen tot rust zijn gekomen: excideer alle fistels, holten en abcessen ruim tot in gezond weefsel

 

 

Literatuur

-   Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J Am Acad Dermatol 2009;60:539-561.

-   Boer J, Jemec GBE. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules in hidradenitis suppurativa. Clin Dermatology 2010; 35:36-40.

-   Jurgensmeyer JC, Fleischer A. Clinical improvement of refractory hidradenitis suppurativa with etanercept. J Am Acad Dermatol 2004;53:15(P58).

-   Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohnís disease: response to treatment with infliximab. Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.

-   Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:370-374.

-   Ravat F, OíReilly D, Handfield-Jones S. Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa treated with adalimumab. J Am Acad Dermatol 2005;54:58(P569).

-   Slade DEM, Powell BW, Mortimer PS. Hidradenitis suppurativa: pathogenesis and management. The British Association of Plastic Surgeons 2003; 56:451-461.

-   Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS. Infliximab for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:1046-1049.

 

 

 

OmhoogBeschikbare gegevens over de effectiviteit van Infliximab (Remicadeģ)

Infliximab is een chimerisch monoklonaal antilichaam dat bindt aan zowel oplosbare als membraangebonden vormen van TNF-α. Infliximab was aanvankelijk alleen geregistreerd voor de ziekte van Crohn. Bij een deel van de patiŽnten met de ziekte van Crohn komt hidradenitis suppurativa voor als een geassocieerde aandoening. In 2001 verschenen de eerste publicaties over patiŽnten met de combinatie van m. Crohn en hidradenitis suppurativa waarbij beschreven werd dat ook de hidradenitis gunstig reageerde op behandeling van de Crohn met infliximab.

 

Samenvatting van de literatuur

Martinez et al. beschreven een zeer goed resultaat van behandeling met infliximab (5 mg/kg, i.v.) bij een patiŽnt met hidradenitis suppurativa en m. Crohn (Martinez 2001).

Katsanos et al. beschreven een patiŽnt met m. Crohn en recidiverende hidradenitis suppurativa in beide oksels. Behandeling met methylprednisolon, azathioprine en isotretinoÔne had onvoldoende resultaat. Na 1 jaar waren alle peri-anale fistels gesloten en na 2 jaar waren ook alle verschijnselen van de hidradenitis suppurativa verdwenen (Katsanos 2002).

Adams et al. beschreven een 17-jarige patiŽnt met hidradenitis suppurativa en colitis ulcerosa, niet reagerend op corticosteroÔden en azathioprine. De patiŽnt kreeg drie intraveneuze infusies met infliximab (5 mg/kg). Vijf weken na de eerste infusie waren zowel de pijn als de ontstekingsverschijnselen geheel verdwenen. Een recidief na vijf maanden werd opnieuw succesvol behandeld met infliximab (Adams 2003).

Roussomoustakaki et al. beschreven een 29-jarige patiŽnt met hidradenitis suppurativa, artritis, sacro-iliitis en de ziekte van Crohn. Na behandeling met infliximab namen de verschijnselen van zowel de ziekte van Crohn, de hidradenitis suppurativa als de artritis af (Roussomoustakaki 2003).

Lebwohl et al. beschreven een 21-jarige man met hidradenitis suppurativa in het perianale gebied, acne conglobata, de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoÔdie, gastro-oesofageale reflux en de ziekte van Crohn. Hij was eerder behandeld met mesalazine en antibiotica. Na behandeling met infliximab verbeterde de hidradenitis suppurativa aanzienlijk (Lebwohl 2003).

Rosi et al. beschreven een 30-jarige patiŽnt met hidradenitis suppurativa in de liezen en oksels en sinds haar elfde jaar de ziekte van Crohn. Behandeling met infliximab (5 mg/kg i.v., herhaling na twee en zes weken) leidde tot verbetering van de hidradenitis suppurativa. Daarnaast gebruikte zij gedurende twee weken antibiotica. Na twee weken was er een duidelijke verbetering en na vijf weken waren de meeste klachten verdwenen (Rosi 2005).

 

Vanaf 2003 verschenen ook de eerste publicaties over succesvolle behandeling van hidradenitis suppurativa met infliximab bij patiŽnten met alleen hidradenitis suppurativa, dus zonder dat er tevens een inflammatoire darmziekte aanwezig was.

 

Sullivan et al. behandelden vijf patiŽnten met therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab (5 mg/kg). Bij alle patiŽnten trad een verbetering op die bij lichamelijk onderzoek kon worden bevestigd. De ziekte activiteit (perceptie van de patiŽnt) nam af en de patiŽnten beschreven deze vorm van behandeling als de meest werkzame die zij ooit hadden gekregen (Sullivan 2003).

Mekkes et al. beschreven een 49-jarige man die sinds 30 jaar leed aan een ernstige hidradenitis suppurativa, niet reagerend op doxycycline. Na behandeling met infliximab (5 mg/kg, i.v., herhaling na twee en zes weken; telkens voorafgegaan door 25 mg prednison oraal) ontstond binnen vier weken een duidelijke subjectieve verbetering. In alle gebieden namen de ontstekingen af. Op een Visual Analog Scale daalden de scores voor pijn en hinder naar nul (Mekkes 2004).

Suys et al. beschreven een 33-jarige vrouw die reeds 20 jaar hidradenitis suppurativa had die zij behandelden met infliximab (5 mg/kg, drie infusies met intervallen van twee maanden). Er trad geen verbetering van de afwijkingen op en nieuwe afwijkingen bleven zich vormen (Suys 2005).

Thielen et al. beschreven een patiŽnt met ernstige hidradenitis niet reagerend op antibiotica. Hij werd behandeld met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken en vervolgens elke twee maanden). Na 2 weken ontstond een belangrijke verbetering, de behandeling werd gedurende 2 jaar voortgezet met goed resultaat (Thielen 2006).

Moschella beschreef drie patiŽnten met ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa die behandeld werden met infliximab. Bij alle drie de patiŽnten ontstond een aanmerkelijke verbetering. Een van de patiŽnten had tevens pyoderma gangrenosum, hetgeen ook verdween (Moschella 2007).

Antonucci et al. beschreven 2 patiŽnten met ernstige HS die behandeld werden met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken en vervolgens elke twee maanden). Een patiŽnt reageerde goed, de andere niet (Antonucci 2007).

FernŠndez-Vozmediano et al. verrichtten een retrospectieve analyse van de gegevens van zes patiŽnten met therapieresistente hidradenitis suppurativa die zij hadden behandeld met infliximab (5-10 mg/kg). Alle patiŽnten ervoeren een subjectieve verbetering van de symptomen na de eerste dosis. Vervolgens trad geleidelijk een afname van exsudaat, de grootte en het aantal laesies op; ook werd een afname waargenomen van de ontwikkeling van fistelgangen. De behandeling werd goed verdragen. Slechts ťťn patiŽnt meldde hoofdpijn. De onderzoekers concludeerden dat infliximab een werkzame monotherapie is voor hidradenitis suppurativa (FernŠndez-Vozmediano 2007).

Fardet et al. behandelden zeven patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa met infliximab. Alle patiŽnten kregen tenminste drie intraveneuze infusies met infliximab (5 mg/kg) in de weken 0, 2 en 6. Vijf patiŽnten kregen een vierde infusie in week 10. De ernst van de hidradenitis suppurativa werd beoordeeld met behulp van de ĎSartorius severity indexí en de ĎSkindex-29 quality-of-life indexí. In week 6 van de behandeling was er een goede verbetering bij vijf patiŽnten; de overige twee patiŽnten toonden geen of slechts minimale verbetering. In week 10 was er nog slechts een goede verbetering aanwezig bij twee patiŽnten. Bijwerkingen deden zich voor bij drie patiŽnten: buikpijn veroorzaakt door een coloncarcinoom, een multifocale motorische neuropathie met een geleidingsblokkering en een ernstige overgevoeligheidsreactie. De onderzoekers concluderen dat de werkzaamheid van infliximab bij de behandeling van hidradenitis suppurativa van voorbijgaande aard is en gepaard kan gaan met belangrijke bijwerkingen (Fardet 2007).

Usmani et al. behandelden vier patiŽnten met therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken). Bij twee van de vier trad verbetering op. Bij beide patiŽnten ontstonden later bijwerkingen (LE-achtige reactie respectievelijk angio-oedeem tijdens infusie) waardoor de behandeling moest worden gestaakt (Usmani 2007).

Pedraz et al. behandelden drie patiŽnten met therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken en vervolgens elke acht weken) en namen bij twee van de drie patiŽnten een lichte tot matige verbetering waar en bij de derde geen enkele verbetering. De behandeling werd goed verdragen en belangrijke bijwerkingen deden zich niet voor. Bij een van de patiŽnten werd de behandeling later gestaakt vanwege onwerkzaamheid, en bij de andere vanwege gewrichtsklachten (Pedraz 2007).

Mekkes et al. behandelden in een prospectieve studie 10 patiŽnten met therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab (5 mg/kg i.v. met herhaling na 2 en 6 weken). De patiŽnten werden gedurende tenminste een jaar gevolgd. Alle patiŽnten toonden een verbetering binnen twee tot zes weken. De gemiddelde acne score daalde van 164 Ī 50 (SD) tot 89 Ī 49 na een jaar. Ook de kwaliteit van leven (DQLI) en biochemische parameters verbeterden significant. Bij drie patiŽnten werden gedurende een periode van twee jaar geen nieuwe afwijkingen waargenomen. De andere patiŽnten toonden recidieven na 4,3 tot 13,4 maanden (Mekkes 2008).

Brunasso et al. beschreven 7 patiŽnten met ernstige therapieresistente hidradenitis. Zij behandelden met infliximab (5 mg/kg) op week 0, 2 en 6 en daarna elke 8 weken zolang als nodig was en vervolgden de patiŽnten langdurig. Bij alle patiŽnten ontstond aanvankelijk een goede verbetering, maar na 3-24 maanden ontstonden recidieven bij 3 van de 7 patiŽnten, en 1 patiŽnt moest stoppen i.v.m. een niet nader genoemde bijwerking (Brunasso 2008).

Goerts et al. beschreven een patiŽnt met een zeer ernstige perianale en gluteale hidradenitis suppurativa waarbij na behandeling met infliximab aanvankelijk de ontstekingsactiviteit afnam, maar die uiteindelijk toch onvoldoende reageerde op de behandeling (Goerts 2009).

 

Conclusie

In totaal zijn er op dit moment over de behandeling van ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa met infliximab 21 publicaties verschenen over in totaal 59 patiŽnten.

Bij de meeste patiŽnten (48 van de 59, 81%) werd verbetering waargenomen. Bij een deel van de patiŽnten is dit een tijdelijk effect. Belangrijke bijwerkingen (reden om te stoppen) deden zich voor bij 9 van de 59 patiŽnten.

 

Op grond van deze gegevens luidt de conclusie dat infliximab bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie (Commissie Farmaceutische Hulp 2008).

 

 

Literatuur

-   Adams DR, Gordon KB, Devenyi AG, Ioffreda MD. Severe hidradenitis suppurativa treated with infliximab infusion. Arch Dermatol 2003;139:1540-1542.

-   Antonucci C, Negosanti M, Negosanti L, Iozzo I, Varotti C. Acne inversa treated with infliximab: different outcomes in 2 patients. Acta Derm Venereol 2008;88:274-275.

-   Brunasso AMG, Delfino C, Massone C. Hidradenitis suppurativa: are tumour necrosis factor-a blockers the ultimate alternative? British Journal of Dermatology 2008;159:733-772.

-   Commissie Farmaceutische Hulp. Infliximab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.

-   Fardet L, Dupuy A, Kerob D, Levy A, Allez M Begon E et al. Infliximab for severe hidradenitis suppurativa: transient clinical efficacy in 7 consecutive patients. J Am Acad Dermatol 2007;56:624-628.

-   FernŠndez-Vozmediano JM, Armario-Hita JC. Inflximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. Dermatology 2007;215:41-44.

-   Goertz R, Konturek P, Naegel A, Janka R, Amann A, Maennlein G, et al. Experiences with a long-term treatment of a massive gluteal acne inversa with infliximab in Crohnís disease. Med Sci Monit 2009;15:CS14-18.

-   Katsonos KH, Christodoulou DK, Tsianos EV. Axillary hidradenitis suppurativa successfully treated with infliximab in a Crohnís disease patient. Am J Gastroenterol 2002;97:2155-2156.

-   Lebwohl B, Sapadin AN. Infliximab for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2003;49:S275-S276.

-   Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohnís disease: response to treatment with infliximab. Inf Bowel Dis 2001;7:323-326.

-   Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:370-374.

-   Mekkes JR, Hommes DW. Behandeling van hidradenitis suppurativa met deroofing en inflximab. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2004;14:196-197.

-   Moschella SL. Is there a role for infliximab in the current therapy of hidradenitis suppurativa? A report of three treated cases. International Journal of Dermatology 2007;46:1287-1291.

-   Pedraz J, Daudťn E, Pťrez-Gala S, Goiriz-Valdťs R, FernŠndez-PeŮas y GarcŪa-Diez P. Hidrosadenitis supurativa. Respuesta al tratamiento con infliximab. Actas Dermosifilliogr 2007;98:325-331.

-   Pedraz J, PeŮas PF, Garcia-Diez A. Pachyonychia congenita and hidradenitis suppurativa: no response to infliximab therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1500-1501.

-   Poulin Y. Successful treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a patient who failed to respond to etanercept. J Cutan Med Surg 2009;13:221-225.

-   Rosi YL, Lowe L, Kang S. Treatment of hidradenitis suppurativa with infliximab in a patient with Crohnís disease. J Dermatol Tr 2005;16:58-61.

-   Roussomoustakaki M, Dimoulios P, Chatzicostas C, Kritikos HD, Romanos J, Panayiotides JG et al. Hidradenitis suppurativa associated with Crohnís disease and spondylarthropathy: response to anti-TNF therapy. J Gastroenterol 2003;38:1000-1004.

-   Shah N. Hidradenitis suppurativa: a treatment challenge. Am Fam Physician 2005;72:1547-52.

-   Sullivan TP, Welsh E, Kerdel FA, Burdick AE, Kirsner RS. Infliximab for hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:1046-1049.

-   Suys E, DíHeygere F. Infliximab voor acne inversa (alias hidradenitis suppurativa)? Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2005;15:406-407.

-   Thielen A-M, Barde C, Saurat J-H. Long-term infliximab for severe hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:1105-1106.

-   Usmani N, Clayton TH, Everett S, Goodfield MDJ. Variable response of hidradenitis suppurativa to infliximab in four patients. Clin Exp Dermatol 2007;32:204-205.

 

 

OmhoogBeschikbare gegevens over de effectiviteit van adalimumab (Humiraģ)

Adalimumab is een volledig gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat bindt aan zowel oplosbare als membraangebonden vormen van TNF-α. Vanwege het farmacologisch aangrijpingspunt van adalimumab, dat hetzelfde is als van infliximab, mag worden aangenomen dat adalimumab effectief is bij dezelfde indicaties als waarbij infliximab effectief is. Omdat adalimumab later op de markt gekomen is dan infliximab, is er minder onderzoek gedaan naar de toepassing bij mogelijke off-label indicaties, zoals hidradenitis suppurativa.

 

Samenvatting van de literatuur

Ravat beschreef een 54-jarige patiŽnt met ernstige hidradenitis suppurativa die aanvankelijk goed reageerde op infliximab, maar vervolgens antistoffen ontwikkelde die de werking van infliximab neutraliseerden. Deze patiŽnt werd vervolgens omgezet op adalimumab, met goed resultaat (Ravat 2005).

Moul et al. behandelden een 67-jarige patiŽnt met ernstige hidradenitis suppurativa met adalimumab (40 mg s.c. om de week). Al na de eerste injectie trad verbetering op van de uitvloed van pus. Na 4 maanden behandeling was deze purulente uitvloed geheel verdwenen en waren ook de ontstekingsverschijnselen verdwenen (Moul 2006).

Scheinfeld behandelde een 41-jarige patiŽnt met ernstig overgewicht, seronegatieve artritis en therapieresistente hidradenitis suppurativa met adalimumab (40 mg s.c. om de week). Na ťťn maand behandeling was verslechtering opgetreden. Vervolgens werd de dosis verhoogd naar 40 mg elke week. Hierna namen de pijn en zwelling af. Vervolgens moest de behandeling worden gestaakt omdat de zorgverzekeraar de vergoeding beŽindigde. Hierna keerden de pijn en zwelling weer terug (Scheinfeld 2006).

Wenzke beschreef in een abstract een 36-jarige vrouw met hidradenitis suppurativa en de ziekte van Crohn. Behandeling met antibiotica was niet effectief. Zij werd aanvankelijk behandeld met infliximab, met goed resultaat, maar kreeg een infusiereactie. Daarna werd adalimumab 40 mg adalimimab s.c. om de week gegeven. Na 5 maanden was het beeld verbeterd (geen pusuitvloed meer en geen pijn (Wenzke 2007).

 

 

Mekkes et al. behandelden 2 hidradenitis patiŽnten die eerst infliximab gekregen hadden met adalimumab. Beide patiŽnten waren in de periode 2004-2005 in het kader van een studie succesvol behandeld met 3 giften infliximab maar kregen na ongeveer een jaar een recidief. PatiŽnt 1 kreeg zonder veel problemen adalimumab vergoed van haar zorgverzekeraar en gebruikt dit inmiddels 3 jaar. De hidradenitis is daarmee sindsdien onder controle. De andere patiŽnte heeft 3 jaar moeten procederen om een machtiging te krijgen van haar zorgverzekeraar. Zij gebruikt nu sinds 2 jaar adalimumab en hiermee is de hidradenitis onder controle (Mekkes 2008).

Harde et al behandelden een ernstige HS patiŽnt met een oplaaddosis van 80 mg adalimumab s.c. en daarna 40 mg s.c. elke week. Binnen 6 weken trad goede verbetering op, na 6 maanden follow-up was het resultaat nog steeds goed (Harde 2009).

Blanco et al. behandelden 6 ernstige hidradenitis suppurativa patiŽnten met adalimumab en vervolgden die minimaal 2 jaar. Bij alle patiŽnten was het resultaat goed. Bijwerkingen traden niet op. Een van de patiŽnten had tevoren niet goed gereageerd op etanercept. De dosis was aanvankelijk 40 mg s.c. om de week, bij onvoldoend resultaat werd dit verhoogd naar 40 mg elke week (Blanco 2009).

Yamauchi et al. beschreven 3 patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa die werden behandeld met adalimumab. Bij alle drie had dit een goed resultaat, bijwerkingen traden niet op. Bij 1 patiŽnt kon de behandeling chirurgisch ingrijpen voorkomen. De patiŽnten begonnen met 40 mg adalimimab s.c. om de week, bij 2 patiŽnten werd dit later verhoogd naar 40 mg elke week (Yamauchi 2009).

Sotiriou et al. beschreven 3 patiŽnten met HS die gedurende 3 maanden behandeld werden met adalimumab 40 mg s.c. om de week. Effectiviteit werd gemeten met een Sartorius score, VAS schalen voor quality of life en de DLQI (Dermatolog Life Quality Index). Zowel de Sartorius score als de DQLI verbeterden (Sotiriou 2009).

Gorovoj et al. beschreven een 47-jarige vrouw met ernstige HS die na alle reguliere middelen geprobeerd te hebben goed reageerde op infliximab maar na 15 maanden een infusiereactie kreeg met urticaria en moest stoppen. Aansluitend werd adalimumab gegeven met goed resultaat, gedurende een follow-periode van 15 maanden (Gorovoj 2009).

 

 

Conclusie

In totaal zijn er nu 10 publicaties verschenen over in totaal 20 patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa die behandeld zijn met adalimumab. Bij alle patiŽnten werd verbetering waargenomen. Bijwerkingen traden niet op.

Op grond van deze gegevens en het feit dat de farmacologische eigenschappen van adalimumab identiek zijn aan infliximab, is de conclusie dat ook de toepassing van adalimumab bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie.

 

 

Literatuur

-   Harde V, Mrowietz U. Treatment of severe recalcitrant hidradenitis suppurativa with adalimumab. JDDG 2009; 7:139-141.

-   Blanco R, Martınez-Taboada VM, Villa I,  Gonzalez-Vela MC, Fernandez-Llaca H, Agudo M, Gonzalez-Lopez MA. Long-term successful adalimumab therapy in severe hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 2009;145:580-584.

-   Commissie Farmaceutische Hulp. Adalimumab bij ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.

-   Mekkes JR. Adalimumab is effectief bij 2 patiŽnten met ernstige hidradenitis die eerder behandeld zijn geweest met infliximab (rapport in juridisch dossier). Centrale Raad van Beroep, Utrecht, 2008: Zaaknummer 07/1791 ZFW.

-   Moul DK, Korman NJ . The cutting edge. Severe hidradenitis suppurativa treated with adalimumab. Arch Dermatol 2006;142:1110-1112.

-   Ravat F, OíReilly D, Handfield-Jones S. Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa treated with adalimumab. J Am Acad Dermatol 2005;54:58(P569).

-   Scheinfeld N. Treatment of coincident seronegative arthritis and hidradenitis suppurativa with adalimumab. J Am Acad Dermatol 2006;55:163-164.

-   Sotiriou E, Apalla Z, Vakirlis E, Ioannides D. Efficacy of adalimumab in recalcitrant hidradenitis suppurativa. Eur J Dermatol. 2009 Mar-Apr;19(2):180-1. Epub 2009 Jan 20.

-   Wenzke JT, Shah A. Adalimumab treatment of Hidradenitis Suppurativa in a Crohn's Disease patient. J Am Acad Dermatol 2007;56:AB. Abstract 790.

-   Yamauchi P Adalimumab in the management of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2007;56(S2):AB41.

-   Yamauchi PS, Mau N. Hidradenitis suppurativa managed with adalimumab. J Drugs Dermatol 2009;8:181-183.

-   Gorovoy I, Berghoff A, Ferris L. Successful treatment of recalcitrant hidradenitis suppurativa with adalimumab. Case Rep Dermatol 2009;1:71-77.

 

 

 

 

OmhoogBeschikbare gegevens over de effectiviteit van etanercept (Enbrelģ)

Etanercept is een humaan recombinant fusie-eiwit dat is samengesteld uit twee identieke ketens van de TNF-receptor p75 monomeer gekoppeld aan het Fc-domein van een humaan IgG1 molecuul. Dit fusie-eiwit bindt specifiek aan TNF-alpha en blokkeert daarmee de werking van TNF-alpha. Omdat etanercept van volledig humane oorsprong is in tegenstelling tot infliximab is de kans op vorming van antilichamen geringer dan bij infliximab.

 

Samenvatting van de literatuur

Jurgensmeyer et al. beschreven in 2004 de eerste patiŽnt met ernstige HS die behandeld werd met etanercept. De start dosis was 25 mg s.c. 2 x per week, later werd dit verhoogd naar 50 mg s.c. 2 keer per week. De werking was goed, bijwerking traden niet op (Jurgensmeyer 2004).

Campione behandelde een 22-jarige man met acne vulgaris met littekens in het gelaat met etanercept, en meldde een gunstig resultaat daarvan (Campione 2005).

Henderson beschreef een 24-jarige vrouw die sinds haar 12e jaar HS had, niet reagerend op antibiotica. Behandeling met etanercept (50 mg s.c.1 x per week) bracht na een maand verbetering, die circa 10 maanden aanhield. Daarna moest de behandeling worden gestaakt vanwege vergoedingsperikelen, waarna een recidief optrad. Na herstarten ging het opnieuw beter (Henderson 2006).

Cusack et al. behandelden zes patiŽnten met ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa (Hurley stadium 2 of hoger) met etanercept tweemaal per week 25 mg s.c.

Het effect werd beoordeeld aan de hand van de klinische verbetering en het effect op de kwaliteit van leven (DLQI). De ziekte activiteit daalde naar 61% na 24 weken, en de DLQI daalde naar 64% na 24 weken. De patiŽnten beoordeelden etanercept als de meest effectieve therapie die ze tot dan gekregen hadden. Er waren geen belangrijke bijwerkingen (Cusack 2006).

Giamarellos-Bourboulis et al. behandelden 10 patiŽnten met ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa 12 weken lang met etanercept 50 mg s.c. per week en vervolgden de patiŽnten gedurende 24 weken. Uitkomstmaten waren een verbetering van >30 en >50% in ziekteactiviteit en ernst van de aandoening ten opzichte van de uitgangssituatie. Bij ieder bezoek (in week 0, 4, 8, 12 en 24) werden de patiŽnten geŽvalueerd door 2 onafhankelijke twee artsen. Zij bepaalden de ernst van de hidradenitis met de Sartorius score (Sartorius 2003). Ook gaven de patiŽnten zelf de ernst aan op een visueel analoge schaal (VAS) en werd bij elk bezoek het aantal laesies geteld. Meer dan 50% verbetering trad na 12 weken op bij 6 patiŽnten en na 24 weken bij 7 patiŽnten. Alle patiŽnten meldden na 4 weken een afname van lokale pijn. Na staken van de etanercept behandeling trad bij 8 van de 10 patiŽnten binnen 4 tot 8 weken opnieuw pusafscheiding op in de aangedane gebieden (Giamarellos-Bourboulis 2006).

In een tweede studie, uit 2009, wordt een langere follow-up van hetzelfde cohort beschreven (Pelekanous 2009). In dit artikel is de conclusie dat uiteindelijk bij 7 van de 10 patiŽnten de hidradenitis terugkwam; deze patiŽnten werden opnieuw behandeld met etanercept in doseringen van 50 mg 1 of 2 keer per week. Bij 5 van de 7 patiŽnten had dit een goed effect, bij 2 niet.

Zangrilli et al. behandelden een 32-jarige patiŽnt met ernstige HS met een hogere dosis etanercept (50 mg s.c. 2 keer per week) en beschreven een zeer goed en langdurig aanhoudend (48 weken) resultaat, met vermindering van pijn en sterke verbetering van de kwaliteit van leven, gemeten met de DLQI vragenlijst (Zangrilli 2007).

Lee et al. behandelden 15 patiŽnten met ernstige HS met etanercept s.c. 50 mg per week. De effectiviteit werd na 12 weken behandeling gemeten met VAS scores (visual analogue scale) voor pijn en ziekteactiviteit beoordeeld door de patiŽnt en de arts, en met de DLQI vragenlijst. Slechts bij 3 van de 15 patiŽnten trad een duidelijke verbetering op (Lee 2009).

 

Conclusie

Over toepassing van etanercept bij ernstige hidradenitis suppurativa zijn tot nu toe 6 publicaties verschenen over in totaal 34 patiŽnten. Bij de meerderheid van de patiŽnten (22 van de 34, 65%) werd verbetering waargenomen. De meeste patiŽnten zijn behandeld met 50 mg per week, bij twee patiŽnten moest de dosis worden verhoogd naar 50 mg 2 x per week om goed resultaat te hebben. Er is 1 studie met tegenvallende resultaten bij 12 van de 15 patiŽnten die behandeld werden met 50 mg 1 x per week (Lee 2009).

Op grond van deze gegevens luidt de voorlopige conclusie dat etanercept bij deze ongeregistreerde indicatie (ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa) kan worden beschouwd als rationele farmacotherapie (Commissie Farmaceutische Hulp 2008).

 

Inmiddels zijn nieuwe studies verschenen over Enbrel waaronder een RCT t.o.v. placebo waaruit blijkt dat het middel niet significant werkt t.o.v. placebo. De fabrikant van Enbrel adviseert het middel niet voor te schrijven bij hidradenitis suppurativa. De conclusie in de Nederlandse richtlijn zal worden gewijzigd.

 

 

Literatuur

-   Campione E, Mazzotta AM, Bianchi L, Chimenti S. Severe acne successfully treated with etanercept. Acta Derm Venereol 2006;86:256-257.

-   Commissie Farmaceutische Hulp. Etanercept bij ernstige, therapieresistente hidradenitis suppurativa. College voor Zorgverzekeringen, CFH rapport, 25 februari 2008.

-   Cusack C, Buckley C. Etanercept: effective in the management of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2006;154:726-729.

-   Giamarellos-Bourboulis EJ, Pelekanou E, Antonopoulou A, Petropoulou H, Baziaka F, Karagianni V, Stavrianeas N, Giamarellou H. An open-label phase II study of the safety and efficacy of etanercept for the therapy of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2008;158:567-572.

-   Henderson RL Jr. Treatment of atypical hidradenitis suppurativa with the tumor necrosis factor receptor-Fc fusion protein etanercept. J Drugs Dermatol 2006;5:1010-1011.

-   Jurgensmeyer JC, Fleischer A. Clinical improvement of refractory hidradenitis suppurativa with etanercept. J Am Acad Dermatol 2004;53:15(P58).

-   Lee RA, Dommasch E, Treat J, Sciacca-Kirby J, Chachkin S, Williams J, Shin DB, Leyden JJ, Vittorio C, Gelfand JM. A prospective clinical trial of open-label etanercept for the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2009;60:565-573.

-   Sartorius K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GB. Suggestions for uniform outcome variables when reporting treatment effects in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003; 149(1):211-213.

-   Sotiriou E, Apalla Z, Ioannidos D. Etanercept for the treatment of hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol 2009;89:82-83.

-   Zangrilli A, Esposito M, Mio G, Mazzotta A, Chimenti S. Long-term efficacy of etanercept in hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1260-1262.

-   Pelekanou A, Kanni T, Savva A, Mouktaroudi M, Raftogiannis M, Kotsaki A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Long-term efficacy of etanercept in hidradenitis suppurativa: results from an open-label phase II prospective trial. Exp Dermatol 2009 Sep 16. [Epub ahead of print].

 

 

OmhoogWelk middel is het meest effectief?

Er zijn geen vergelijkende studies uitgevoerd met de verschillende TNF remmers. Wel zijn er inmiddels patiŽnten die wegens omstandigheden (bijwerkingen) alle 3 de middelen geprobeerd hebben. Die geven aan dat infliximab beter werkt dan etanercept. Dezelfde volgorde komt naar voren uit de case series die gepubliceerd zijn. Er zijn nog weinig patiŽnten behandeld met adalimumab, maar de beschreven resultaten zijn vergelijkbaar of bijna even goed als van infliximab. Er zijn over etanercept meer publicaties dan over adalimumab, maar ook publicaties waarin het effect tegenvalt (Lee 2009). Verder zijn er case reports over patiŽnten die niet reageerden op etanercept maar wel op infliximab (Poulin 2009) of adalimumab (Blanco 2009).

 

Uiteindelijk kan alleen een definitieve conclusie worden getrokken als deze middelen in een gerandomiseerde studie bij voldoende patiŽnten onderling worden vergeleken. De voorlopige indruk is dat infliximab het meest effectief is, dan adalimumab in een dosering van 40 mg per 2 weken, en dan etanercept in een dosering van 50 mg 1 tot 2 keer per week. Het kan zijn dat bij hogere doseringen van bijvoorbeeld adalimumab de verschillen anders uitpakken, maar dan gaat ook het kosten aspect er anders uit zien. Bovenstaande globale indruk komt overeen met de effectiviteit van dezelfde middelen bij de ziekte van Crohn.

 

Bij de interpretatie van de resultaten dient men te beseffen dat er nog geen gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies zijn uitgevoerd bij voldoende aantallen patiŽnten, en dat het placebo-effect van dit soort behandelingen groot kan zijn.

Verder is er bij publicaties over nieuwe therapieŽn altijd een publicatie bias: positieve resultaten worden vaker ingestuurd voor publicatie en geaccepteerd dan negatieve.

 

   

OmhoogBehandel criteria

Gezien de mogelijke bijwerkingen en gezien de hoge kosten is het niet de bedoeling dat de TNF-alpha remmers bij alle patiŽnten met hidradenitis suppurativa worden ingezet. Globaal kunnen de onderstaande criteria worden gehanteerd, die ook voor studies naar infliximab en adalimumab zijn gehanteerd:

 

 -

ernstige hidradenitis suppurativa (Hurley II of III)

 -

geobjectiveerd als meer dan 5 ontstoken (pussend of pijnlijke nodi) gebieden of een acne ectopica skin score (facultatief) > 100

 -

langer dan 2 jaar bestaand

 -

aanwezigheid van een inflammatoire component (paarse geÔndureerde gebieden rond abcessen / fistels)

 -

onvoldoende reagerend op conventionele therapie of teveel bijwerkingen daarvan

 -

geen overgewicht (< 100 kg)

 -

niet zwanger zijn of zwanger kunnen worden (adequate anticonceptie) tijdens de behandeling en t/m 6 maanden na de laatste gift

 

Bij overgewicht is een hogere dosering nodig. Bij adalimumab en etanercept geldt dan dat de standaard dosering units niet meer volstaan. Bij infliximab kan de dosering worden aangepast aan het lichaamsgewicht. Voor alle TNF-remmers geldt dat bij verhogen van de dosis de kosten navenant toenemen maar mogelijk ook de kans op bijwerkingen.

Het staat ter discussie of men van een HS patiŽnt mag eisen om te stoppen met roken alvorens behandeling met TNF-alpha remmers te starten. Dit is een ethische discussie die ook speelt bij dotterbehandelingen bij rokers of levertransplantaties bij alcoholmisbruik. Aangezien meer dan 95% van de patiŽnten met ernstige hidradenitis rookt of heeft gerookt en recente studies uitwijzen dat roken een belangrijke risicofactor is, is het wel noodzakelijk om dit met de patiŽnt te bespreken en te adviseren te stoppen met roken.

 

 

OmhoogBijzondere voorzorgsmaatregelen en bepalingen

De TNF-alpha remmers zijn niet geregistreerd voor de indicatie hidradenitis suppurativa. Dit betekent dat de arts die deze middelen voorschrijft (off-label gebruik), nog nadrukkelijker dan bij het voorschrijven van andere medicatie de volledige verantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van de patiŽnt, en dus zeer zorgvuldig te werk moet gaan. De arts die deze biologicals off-label voorschrijft voor de indicatie hidradenitis suppurativa, moet rekening houden met een aantal regels:

 

1.

Behandel alleen patiŽnten met ernstige hidradenitis suppurativa die niet of onvoldoende reageren op reguliere behandelingen, of waarbij contra-indicaties daarvoor bestaan.

2.

Behandel alleen indien u bekend bent met de mogelijke complicaties van de TNF-alpha remmers en met de behandeling daarvan.

3.

Er moet van tevoren een realistische inschatting worden gemaakt over de kans op succes van behandeling met TNF-alpha remmers. Die kans is groter naarmate er een duidelijke ontstekingscomponent aanwezig is.

Indien de patiŽnt meer gebaat zou zijn met chirurgische ingrepen of indien de ideale combinatiebehandeling is eerst behandelen met TNF-alpha remmers en daarna een serie chirurgische ingrepen, dan moet dit helder en van tevoren worden uitgelegd.

4.

De patiŽnt moet goed worden voorgelicht over de aard van de ziekte en over de behandelmogelijkheden. De patiŽnt moet weten wat hij/zij kan verwachten van behandeling met TNF-alpha remmers en wat de mogelijke bijwerkingen kunnen zijn.

Deze informatie dient mondeling en schriftelijk te worden overgebracht. Tot het informatiepakket dat de patiŽnt dient te bestuderen behoren:

 - folder over hidradenitis suppurativa

 - folder over de behandeling van hidradenitis met infliximab (of adalimumab of etanercept)

 - bijsluiter van infliximab (of adalimumab of etanercept)

Vervolgens moet de patiŽnt voldoende bedenktijd hebben om te besluiten of hij/zij de behandeling wil gaan volgen.

5.

De patiŽnt dient een verklaring te ondertekenen waarin hij aangeeft alle informatie te hebben gelezen en begrepen, en dat hij akkoord gaat met de behandeling.

6.

De patiŽnt dient een verklaring te ondertekenen (off-label verklaring) waarin hij aangeeft dat hij begrijpt dat het middel niet geregistreerd is in Nederland voor deze indicatie, en dat hij begrijpt waarom de behandelend arts het in dit speciale geval toch wil voorschrijven, en dat hij daarmee akkoord gaat.

7.

De huisarts moet op de hoogte worden gebracht van het starten van de behandeling.

 

 

Verder dient de arts zich te realiseren dat er een aantal voorzorgsmaatregelen die in de bijsluitertekst worden genoemd, bij deze patiŽntengroep worden genegeerd. Dit zijn:

 

1.

Infliximab niet geven bij koorts

2.

Infliximab niet geven bij ernstige infecties

3.

Niet opereren tijdens gebruik van infliximab

 

 

OmhoogDoseringen en kosten

Infliximab: 5 mg/kg i.v., te herhalen na 2 en 6 weken en vervolgens elke 8 weken. Infliximab wordt geleverd in ampullen van 100 mg. Doseringen mogen worden afgerond. Bij onvoldoende effectiviteit in de onderhoudsfase kan de dosering worden verhoogd of het interval worden verkort, of beiden. Bij patiŽnten die melden dat het effect uitgewerkt is voordat de 8 weken verstreken zijn is het zinnig om het interval te bekorten. Bij patiŽnten die aanvankelijk goed reageerden en later minder, is het zinvol om antistoffen tegen infliximab te bepalen en de infliximab spiegel. Antistofvorming is geassocieerd met afname van de klinische werking. Een ampul infliximab kost 652 euro, de gemiddelde dosis is 3,75 ampullen per infusie, op jaarbasis komen de geneesmiddel kosten uit op circa 19.500 euro. Daar komen nog bij de kosten die berekend worden voor de toediening ervan door medisch en paramedisch personeel.

 

Adalimumab: 40 mg s.c. eens in de 2 weken. In het begin hetzelfde oplaadschema gebruiken als ook bij de ziekte van Crohn wordt toegepast: 160 mg in week 1 (verdeeld over 2 giften van 2 x 40 mg), 80 mg in week 3, 40 mg in week 5, en daarna eens in de 2 weken 40 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering worden verhoogd naar 40 mg elke week. Bij patiŽnten die aanvankelijk goed reageerden en later minder, is het zinvol om antistoffen tegen adalimumab te bepalen. Hoewel dit niet zo expliciet wordt vermeld lijkt het ook bij adalimumab zo te zijn dat de dosering moet worden afgestemd op het lichaamsgewicht. Omdat de ampullen een vaste hoeveelheid van 40 mg hebben kan dosis aanpassing alleen door het interval aan te passen. Een ampul adalimumab kost circa 580 euro, op jaarbasis komen de kosten bij 40 mg per 2 weken inclusief oplaaddosis uit op circa 17.500 euro.

 

Etanercept: 50 mg s.c. 1-2 keer per week. Beginnen met 50 mg s.c. per week, bij onvoldoende effect verhogen naar 50 mg s.c. 2 keer per week. Een ampul etanercept 50 mg kost 294 euro, op jaarbasis komen de kosten bij 50 mg per week uit op 15.000 euro en bij 2 x 50 mg per week op 30.000 euro.

 

Vergoedings status

Op grond van een rapport van de Commissie Farmaceutische Hulp uit 2008 worden infliximab en etanercept sinds 25 februari 2008 vergoed voor ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa. Van adalimumab waren op dat moment nog onvoldoende studieresultaten bekend. Omdat er bij sommige patiŽnten die infliximab of etanercept gebruiken sprake is van bijwerkingen (antistofvorming) of therapiefalen, bestaat de behoefte om ook adalimumab te kunnen voorschrijven. Op grond van deze behoefte en nieuwe studie gegevens over adalimumab die gepubliceerd zijn sinds 2008 (zie elders in deze richtlijn) zal de Commissie Farmaceutische Hulp gevraagd worden in 2009 ook adalimumab deze vergoedings status te verlenen.

 

Laboratorium en ander onderzoek voor en tijdens behandeling.

De screenende en controlerende bepalingen zijn niet anders dan bij de geregistreerde indicaties. Aanvullend op de normale screening kan men voor aanvang totaal eiwit, een eiwit spectrum en eventueel IgG, IgA, en IgM bepalen. Bij ernstige en langdurig bestaande hidradenitis suppurativa kunnen er ten gevolge van de chronische ontstekingen forse verhoogde waarden te vinden zijn, die vervolgens onder behandeling gaan dalen. Verder is het aan te bevelen minimaal eens per 3 maanden een algemeen bloedbeeld inclusief de BSE en CRP te bepalen, om te monitoren of de ontstekingsparameters verbeteren. Bij klinische verslechtering tijdens behandeling met infliximab of adalimumab antistoffen bepalen (en eventueel de titer).

 
Bijzondere bijwerkingen om alert op te zijn bij HS patiŽnten

Bij patiŽnten met hidradenitis is het infectie risico groter dan bij andere patiŽnten. Het gaat hierbij om bacteriŽle infecties vanuit de abcessen, die lokaal of systemisch (sepsis, klepvegetaties) problemen kunnen opleveren. Ook schimmelinfecties kunnen heftiger verlopen, mede door verstoring van het evenwicht door langdurig of frequent antibiotica gebruik. Verder hebben patiŽnten met hidradenitis suppurativa een verhoogde kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen. In theorie kunnen bovengenoemde complicaties die impliciet bij hidradenitis horen beÔnvloed worden door TNF-alpha remmers. Er zijn geen gegevens die dat aantonen, maar het is wel raadzaam om er alert op te zijn. Voor de verdere mogelijke bijwerkingen van de TNF-remmers: zie de bijsluiters en 1B teksten.

 

 

OmhoogConclusies

Niveau 3

De TNF-alpha remmers infliximab, adalimumab en etanercept kunnen worden beschouwd als rationele farmacotherapie bij ernstige therapieresistente hidradenitis suppurativa.

 

C      (Mekkes 2008, Moschella 2008, Commissie Farmaceutische Hulp 2008) 

 

Aanbevelingen

Hoewel de behandeling met TNF-alpha blokkerende middelen een aanwinst is in het arsenaal van behandelmogelijkheden bij ernstige hidradenitis suppurativa, betekent dit niet dat chirurgisch ingrijpen of behandeling met antibiotica niet meer nodig zouden zijn. In het ideale geval combineert men meerdere behandelmodaliteiten, afgestemd op de specifieke situatie van de patiŽnt.

 

Gezien de tijdelijke aard van het effect van de TNF-alpha remmers bij de meeste patiŽnten verdient het aanbeveling om nadat de ontstekingen tot rust zijn gekomen met de anti-TNF behandeling, te beginnen met het chirurgisch uitruimen van resterende gangen en fistels, danwel de patiŽnt daarvoor door te verwijzen naar een plastisch chirurg of een algemeen chirurg die bekend is met de aandoening en de chirurgische behandeling ervan.

 

Bij patiŽnten met hidradenitis suppurativa die behandeld worden met TNF remmers wordt op 3 punten regelmatig afgeweken van de aanbevelingen in de 1B tekst: 1) patiŽnten met actieve infecties worden behandeld; 2) patiŽnten met verhoging of koorts op de infusie dag worden behandeld; 3) er wordt regelmatig geopereerd terwijl patiŽnten behandeld worden. Het is belangrijk om dit te bespreken met de patiŽnt.

 

PatiŽnten dienen zorgvuldig te worden voorgelicht over de behandeling, de bijwerkingen en de risicoís. De patiŽnt moet mondelinge en schriftelijke voorlichting ontvangen en bedenktijd krijgen. De huisarts dient op de hoogte te zijn van de behandeling. De patiŽnt dient een informed consent annex off-label verklaring te tekenen.

 

PatiŽnten die in infusieklinieken worden behandeld met infliximab dienen daarnaast ook regelmatig te worden gezien door hun dermatoloog om het effect van de behandeling te monitoren.

 

 

 

 

31-12-2012